진도군 긴급재난지원금 지원 신청서

진도군 긴급재난지원금 지원 신청서									접수 번호
									접수 창구 공무원 확인
세대주 (동거인)	성 명				생년월일
	주 소						연락처
							신청(지급) 세대원수
세대원 (주민등록 2. 5.기준)	세대주와의 관계		성 명			세대주와의 관계				성 명
	본인
개인정보 수집·이용에 관한 사항	항 목			수집 이용 목적				보유기간
	성명, 생년월일, 세대원 정보, 연락처, 주소			진도군 재난기본소득 지급을 위한 처리				5년
※ 위의 개인정보 수집ㆍ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부 시 긴급재난지원금을 신청하실 수 없습니다. 동의하시겠습니까?(세대주·세대원 모두 동의한 것으로 간주합니다) 동의□ (부동의□)
※ 진도군 긴급재난지원금은 모든 군민에게 지급되는 것이므로 세대주는 위 세대원에게 분배하거나 세대원을 위해 사용해야 하며, 세대주의 귀책사유 발생으로 세대원이 이의신청을 할 경우 긴급재난지원금을 반납하여야 합니다. 동의하시겠습니까? 동의□ (부동의□)
본인(대리신청인 포함)은 「진도군 긴급재난지원금 지원 조례」에 따른 긴급재난지원금을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 세대주(동거인, 대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 세대주와의 관계 (대리 신청의 경우) : 진도군수 귀하
구비 서류 : 본인 신분증, 대리 신청 시(세대주 또는 동거인 신분증, 대리인 신분증, 위임장)

위 임 장
위임하는 사람	이름		생년월일
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		생년월일
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원내용	긴급재난지원금 신청 [ ]	이의신청 [ ]
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인) 진도군수 귀하
유의사항
1. 위임하는 사람 신분증과 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

이 의 신 청 서
신청인	성 명				생년월일		세대주와의 관계
	주 소		(전화번호 : )
세대주	성 명				생년월일		세대원 수
	주 소		(전화번호 : )
이의신청 취지 및 사유			□ 세대원 분할 지급 (사유 : ) □ 기타 (사유: )
			첨부서류
개인정보 수집 및 활용								확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 - 진도군 긴급재난지원금 지원에 대한 이의신청 해결을 위함. □ 활용할 개인정보 - 성명, 주소, 연락처 등 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보 □ 개인정보 보유 및 파기 - 5년간 보유하고 그 기간이 경과하면 파기합니다.								[ ]
진도군 긴급재난지원금 지원에 대해 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 (대리 신청의 경우) : 진도군수 귀하
구비서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류								수수료 없음