진도개 심사원 위촉 신청서

□ 인적 및 경력사항

신청자	주 소 (거주기간)	( ～ 현재)		전화번호 (핸드폰)			( )
	성 명			생년월일			( 세)
주요 경력	경력사항(진도개관련 교육 이수증, 수료증, 자격증 등)
					취득 년 월 일
진도개 심사경력(년)			진도개 사육경력(년)			등록개 사육두수(두)
기간 : ～

※ 교육수료증 등 증빙서는 사본 첨부

□ 심사원에 대한 소견 및 각오(필요시 별지사용)

진도군 진도개 보호육성에 관한 조례 제7조에 의한 진도군 진도개 심사원 위촉 신청서를

제출 합니다.

.           .          .

위 신청인                     (인)

진도군수    귀하