■ 약사법 시행규칙 [별지 제31호서식] <개정 2020. 10. 8.>
의약품 판매업자 지위 승계 신고서
	(앞쪽)
접수번호		접수일		발급일		처리기간	7일
승계를 하는 자	성명 (법인인 경우, 법인명 및 대표자명)	생년월일
법인인 경우 법인등록번호
주소 (전화번호 )
승계를 받는 자	성명 (법인인 경우, 법인명 및 대표자명)	생년월일
법인인 경우 법인등록번호
주소 (전화번호 )
승계 사유	[ ] 양도ㆍ양수	[ ] 상속	[ ] 합병	[ ] 기타( )
「약사법」 제89조제3항 및 같은 법 시행규칙 제59조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
	신고인:		(서명 또는 인)
	담당자 성명:
	담당자 전화번호:
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신고인 제출서류	1. 허가증 1부 2. 양도ㆍ양수를 증명할 수 있는 서류의 사본(양도의 경우만 해당합니다) 3. 기업진단서(의약품 도매상의 양도ㆍ양수의 경우만 해당합니다) 4. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호의 가족관계증명서와 상속인임을 증명하는 서류(상속의 경우만 해당합니다) 5. 그 밖에 해당 사유별로 의약품 판매업자의 지위를 승계하였음을 증명할 수 있는 서류 6. 지위를 승계한 사람이 「약사법」 제5조제1호 본문에 해당되는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 같은 호 단서에 해당하는 사람임을 증명하는 전문의의 진단서 및 같은 조 제3호에 해당되는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서	수수료 10,000원
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서
처리 절차
신고서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	통지
신고인		처리기관 : 시ㆍ군ㆍ구
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
행정처분 등의 내용 고지 및 가중처분 대상업소 확인서 1. 양도인은 다음과 같이 최근 1년 이내에 「약사법」 제71조, 제72조, 제74조부터 제76조까지, 제76조의2, 제79조 및 같은 법 시행규칙 제50조, 별표 3에 따라 행정처분을 받았다는 사실(행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 없다는 사실) 및 행정제재처분의 절차가 진행 중인 사실을 양수인에게 알려주었습니다. 가. 최근 1년 이내에 양도인이 받은 행정처분
			처분받은 날	행정처분 내용		행정처분 사유
	나. 행정제재처분 절차 진행사항
			적발일	위반내용		진행 중인 내용
※ 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 위 가목 표의 "처분받은 날"란에 "없음"이라고 적습니다. ※ 양도ㆍ양수 신고 담당 공무원은 위 행정처분의 내용을 행정처분 대장과 대조하여 일치 여부를 확인하고, 일치하지 않는 경우에는 양도인 및 양수인에게 그 사실을 알리고 보완하게 해야 합니다. 2. 양수인은 위 행정처분에서 지정된 기간 내에 처분 내용대로 이행하지 않거나, 행정처분을 받은 위반사항이 다시 적발되었을 때에는 「약사법 시행규칙」 제50조 및 별표 3에 따라 양도인이 받은 행정처분의 효과가 양수인에게 승계되어 가중 처분된다는 사실을 알고 있음을 확인합니다. 년 월 일
양도인					성명		(서명 또는 인)
양수인					성명		(서명 또는 인)